Heroinersatz/ Diamorphin

Stellungnahme der Fachambulanz Kiel zur kontrollierten Heroinvergabe

In der Fachambulanz Kiel werden seit 1992 drogenabhängige Menschen behandelt, beraten und psychosozial betreut.

Bei ca. 70 Prozent gelingt es durch die Auswahl des geeigneten Substitutionsmittels, der ausreichenden Dosis und einer gerade zu Beginn der Behandlung hohen Frequenz ärztlicher Gespräche und psychosozialer Betreuung den Konsum von Opiaten in einem vertretbaren Zeitraum deutlich zu reduzieren. Ein erheblicher Prozentanteil verzichtet bald vollständig darauf.
Auch die begleitende Behandlung psychiatrischer und somatischer Störungen hat einen wesentlichen Einfluss auf den Erfolg der Behandlung.

Es gibt unterschiedliche Gründe, weshalb bei ca. 20 Prozent der Substituierten ein fortgesetzter, regelmäßiger Heroin Konsum zu beobachten ist.
Viele verbringen den größten Teil ihrer Zeit weiterhin in der „Szene“, sind dem ständigen Angebot von Drogen und Medikamenten ausgesetzt.
Ohne diese Kontakte wären sie sozial weitgehend vereinsamt.
Einige wollen auf die spezielle Heroinwirkung nicht verzichten, die bei sachgerechter Einnahme des Substituts nicht, oder nur sehr schwach entsteht. Sie konsumieren trotz ausreichender Dosis des Ersatzstoffes weiterhin regelmäßig Heroin, versuchen auch die Wirkung durch die gleichzeitige Einnahme von Benzodiazepinen zu verstärken.
Ein besonderes Problem ist der sog. Beikonsum von Kokain, welches auch von vielen intravenös konsumiert wird. Hier kommt es nach einer zeitlich begrenzten euphorisierenden, antriebssteigernden Wirkung zu einem Zustand von Erschöpfung, Depressivität und Schlaflosigkeit.
Viele Drogenabhängige „benutzen“ dann Heroin und Benzodiazepine um wieder zur Ruhe zu kommen, Angstzustände und Depressivität zu überwinden und schlafen zu können.

Vor Aufnahme in eine Behandlung konsumiert in Kiel nur ein Teil (20 bis 30%) Heroin intravenös. Einige setzen dies fort, trotz ausreichender Substitution. Dabei spielt auch das Ritual des Injizierens, eine Art Selbstverletzung, eine Rolle.
Hier liegt auch weiterhin das Hauptrisiko für die Ansteckung mit Infektionskrankheiten wie HIV und Hepatitis.

Im Mai 2009 hat der Deutsche Bundestag nach jahrelanger Debatte die kontrollierte Heroinabgabe an Schwerstabhängige beschlossen. Ein Modellversuch in sieben deutschen Großstädten hatte zuvor gezeigt, dass damit noch eine Anzahl schwer drogenabhängiger Menschen erreicht werden konnte, bei denen zuvor Behandlungen mit den Standard – Substituten, oder auch Clean – Therapien erfolglos geblieben waren.

Seit 2010 ist die Behandlung mit synthetischem Heroin – sog. Diamorphin – in die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen worden.

Die Einrichtungen, die die Behandlung mit Diamorphin durchführen wollen, müssen erhebliche personelle Vorgaben erfüllen, und ein umfangreiches Sicherheitskonzept vorlegen.

In der Ambulanz gibt es nur eine kleine Gruppe von Patienten, die von einer kontrollierten, und leider nur intravenösen Vergabe von Diamorphin (=Heroin) profitieren könnte, und sich dafür entscheiden würde. Sie müssen 23 Jahre alt sein, seit mindestens 5 Jahren opiatabhängig, mindestens 2 Therapien erfolglos hinter sich gebracht haben
Die Substitution mit Heroin ist mit erheblich mehr Unannehmlichkeiten verbunden als die Vergabe der bisher zugelassenen Substitute.
Mehrfaches Erscheinen pro Tag ist wegen der kurzen Wirkdauer des Heroins erforderlich, keine Möglichkeit der Apotheken – Einnahme oder einer „Take Home“ Verschreibung.
Die Patienten müssen sich das Heroin selbst injizieren, andere Konsumformen wie das in England mögliche Rauchen sind in Deutschland nicht erlaubt.

Bei dem relativ großen, Einzugsbereich der Ambulanz bedeuten die oft recht weiten Anfahrtswege und damit verbundenen Kosten eine erhebliche Einschränkung.
Die Heroin Vergabe ist in Ballungszentren wie Hamburg oder Frankfurt sicher einfacher zu organisieren als in Flächenländern wie Schleswig-Holstein.

In Kiel gibt es eine Gruppe von eher etwas älteren Drogenabhängigen mit hoher Komorbidität, die bisher vom Hilfesystem nicht oder nur unzureichend erreicht wurden, für die eine kontrollierte Heroin Vergabe eine Möglichkeit sein könnte, sich gesundheitlich und sozial zu stabilisieren.

Die Mehrzahl dieser Schwerstabhängigen konsumieren allerdings zahlreiche psychoaktive Substanzen, vor allen Dingen aber auch Alkohol. Eine regulierte und kontrollierte Vergabe von Diacetylmorphin würde sie in der „Freiheit“ einschränken, diesen multiplen Substanzkonsum fortzusetzen.
Dies könnte ihre Entscheidung bezüglich. einer kontrollierten Heroinvergabe negativ beeinflussen.

September 2010

Hans-Georg Hoffmann
Arzt f. Psychiatrie u. Psychotherapie