Substitution im Krankenhaus

Substitution im Krankenhaus erfordert eine enge Abstimmung – Denn zwischen Krankenhausärzten und substituierenden Ärzten gibt es immer noch Informations – und Kommunikationsdefizite.

Eine 39 jährige Patientin wird an einem Freitag vom Hausarzt mit einem schweren internistischen Krankheitsbild in eine Klinik eingewiesen.
Frau D. hat einen Schulabschluss, eine qualifizierte Ausbildung, hat bis 1997 gearbeitet.
Seit 1989 konsumiert sie Drogen, seit 2003 wird sie durchgehend substituiert, zuletzt mit einer Dosis von 110mg L Polamidon.

Da sie in den letzten Wochen sehr geschwächt war, sich nur mühsam in der Wohnung bewegen konnte, wurde ihr das Substitut täglich von einem ambulanten Pflegedienst gebracht. Sie nahm es dann in der Wohnung unter Aufsicht des Pflegedienstes ein.
Der für die Substitution verantwortliche Arzt machte regelmäßige Hausbesuche. Wegen zunehmender Verschlechterung ihres körperlichen und psychischen Zustandes, verabredete er mit dem Hausarzt die Krankenhauseinweisung. Der Substitutionsarzt gab der Notaufnahme des Krankenhauses telefonisch die Dosierung des Substitutes und den Zeitpunkt der letzten Einnahme durch.

Als der Substitutionsarzt sich nach 4 Tagen nach dem Befinden der Patientin erkundigte, erfuhr er, dass diese inzwischen auf der Intensivstation beatmet wurde und mehrere Krampfanfälle erlitten hatte. Auf Nachfrage wurde ihm mitgeteilt, dass sie seit Aufnahme bisher kein Substitut erhalten hatte. Als Begründung wurde genannt, in einer Urinprobe am Aufnahmetage sei kein Methadon gefunden wurde, nach dem zuverlässiger nachzuweisenden Methadon – Metaboliten EDDP wurde nicht gesucht.

Ein anderer 29 jähriger Patient wurde vor wenigen Wochen wegen einer chronischen Erkrankung zur Operation in eine chirurgische Klinik eingewiesen. Er wurde bis dahin mit 100mg Polamidon substituiert. Als er nach 9 Tagen entlassen wurde, bestand die Dosis in 200mg Polamidon. Mit dem substituierenden Arzt war nicht Rücksprache gehalten worden.

Diese beiden Beispiele zeigen, dass es noch einen Kommunikations- und Informationsbedarf zwischen Krankenhausärzten und substituierenden Ärzten gibt.

Die Substitution Opiatabhängiger ist seit Beginn der 90er Jahre als Leistung der gesetzlichen Krankenkassen zugelassen. Sie hat sich seither in zahlreichen nationalen und internationalen Studien als eine der wichtigsten Behandlungsansätze dieser schweren und chronisch – rezidivierenden Erkrankung erwiesen. Durch die Substitution gelingt es der Mehrheit der Patienten, den Konsum illegalen und verunreinigten Heroins zu reduzieren und in vielen Fällen dauerhaft zu beenden. Es ergeben sich so Möglichkeiten der Behandlung komorbider somatischer und psychischer Erkrankungen. Insbesondere auch durch Reduktion der Infektionsraten von HIV und Hepatitis kommt es zu Verbesserungen der Morbidität und der Mortalität. Zusammen mit der verpflichtenden psychosozialen Betreuung kann eine Verbesserung der vielfältigen sozialen Probleme erreicht werden

Vor der Etablierung der Substitutionsbehandlung wurde das Versorgungssystem durch das Abstinenzparadigma dominiert. Ärzte beteiligten sich nur selten an der Behandlung.
Heute werden in der BRD 74600 Patienten von 2650 Ärzten substituiert, wobei fast die doppelte Anzahl Ärzte die notwendige Zusatzqualifikation „Suchtmedizinische Grundversorgung“ erworben haben.
Die Zahl der Patienten steigt zwar langsam, aber kontinuierlich, die Anzahl der Ärzte stagniert, bzw. ist leicht rückläufig. Viele Ärzte werden in den nächsten Jahren aus Altersgründen diese Tätigkeit beenden, Nachwuchs ist nicht in Sicht.

Die Substitution Opiatabhängiger ist wie keine andere medizinische Behandlung durch Gesetze, Vorschriften und Richtlinien geregelt.

Zu nennen sind da:

das Betäubungsmittelgesetz (BtMG),
die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV),
die „Richtlinien Methoden vertragsärztlicher Versorgung“ und
die „Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger“, in einer im Februar 2010 novellierten Fassung.

Zur Substitution sind heute zugelassen folgende Medikamente:

D/L Methadon, es wird üblicherweise als 1 % Lösung in der Apotheke hergestellt, aber es gibt auch 0,5 % Lösungen. D/L Methadon ist auch als Fertigarzneimittel unter den Namen Methadict° (Tabl.) und Eptadone° (0,5% Lösung) im Handel. D/L Methadon ist ein Razemat aus Dextro- und Levomethadon. Für die Substitution wird nur der Anteil des Levomethadon benötigt. Dextromethadon ist zwar antitussiv wirksam, hat aber nur 1/50 der analgetischen Wirkung des Levomethadons. Es wird für die QT – Zeit – Verlängerung verantwortlich gemacht.
Levomethadon wird als 0,5 % Lösung industriell hergestellt, und unter dem Handelsnamen L-Polamidon° vertrieben.
Buprenorphin wird unter dem Handelsnamen Subutex° bzw. in einer Kombination mit dem Antagonisten Naloxon als Suboxone° verkauft. Beides sind Sublingualtabletten. Das Naloxon soll den missbräuchlichen Konsum durch nasales Inhalieren oder durch Injizieren erschweren.
Als Reservemittel können z.B. bei Unverträglichkeit der anderen Substitute auch noch Codeinpräparate wie DHC eingesetzt werden.

Welches Substitut für welchen Patienten gewählt wird, ist eine komplexe Entscheidung, bei der die speziellen Wirkungen aber auch Nebenwirkungen der einzelnen Substitute eine Rolle spielen, die psychiatrische und somatische Komorbidität, Vorerfahrungen der Patienten und auch wirtschaftliche Überlegungen.
Die Dosisfindung erfordert Erfahrung und eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient. Eine Unterdosierung kann den Patienten genauso gefährden, wie zu schnelle Aufdosierung oder eine Überdosierung.

1990 lag das Durchschnittsalter der Patienten bei 24 Jahren, heute, 20 Jahre später liegt es bei 38 Jahren. Die meisten der Patienten sind durch die mit der Drogenabhängigkeit verbundenen Lebensumstände, aber auch durch die legalen Drogen Alkohol und Nikotin um 15 bis 20 Jahre vorgealtert. Erkrankung der Lungen, der Leber, des venösen Systems und anderer Organsysteme nehmen zu. Die ersten Patienten sind älter als 60 Jahre geworden. Mit zunehmendem Alter häufen sich Erkrankungen, die eine Krankenhausbehandlung erforderlich machen.

Die häufigsten Fehler bei Krankenhauseinweisungen entstehen immer noch bei Umstellungen von dem im ambulanten Bereich gebräuchlicheren D/L Methadon auf das im stationären Bereich übliche L-Polamidon°.
Hier kann man sich am besten auf die Angaben in Milligramm verlassen.
Da 100mg D/L Methadon sowohl 50mg Dextromethadon als auch 50mg Levomethadon enthalten, für die Substitution aber nur das Levomethadon benötigt wird, sollte der Patient also auch nur 50mg L-Polamidon° bekommen.
Unter Opiatabhängigen wird oft der Begriff „Metha“ benutzt. Sie meinen damit die Menge, also die Milliliter. 10 ml 1- prozentiges D/l Methadon sind wirkäquivalent mit 10 ml 0,5 – prozentigem L-Polamidon, beide enthalten 50mg Levomethadon.

Es kann in seltenen Fällen vorkommen, dass Patienten eine Unverträglichkeit für ein Substitut angeben. Hier sollte Rücksprache mit dem substituierenden Arzt genommen werden.
Auch kommt es vor, dass Patienten „gestehen“, sich zum verordneten Substitut noch regelmäßig eine gewisse Menge dazu gekauft zu haben. Auch hier sollte der substituierende Arzt befragt werden.

Eine weitere Schwierigkeit, die Kenntnisse und Erfahrungen benötigt, ist die Umstellung der Agonisten D/L Methadon und L- Polamidon° auf die überwiegend antagonistisch wirkenden Substitute Subutex° und Suboxone°. Dies gehört nur in die Hände von in der Substitution erfahrenden Ärzten.

Wer darf überhaupt substituieren?

Laut BtMVV, § 5 Abs. 2 / 6 ein Arzt, der die Mindestanforderungen an eine suchttherapeutische Qualifikation erfüllt, die von den Ärztekammern nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft festgelegt werden.

In Schleswig-Holstein bedeutet dies, dass die Zusatzqualifikation einer „Suchtmedizinischen Grundversorgung“ erworben werden muss. Damit hat der Arzt zwar theoretische Grundkenntnisse, aber keine praktischen Erfahrungen für diese in mehrerer Hinsicht anspruchsvolle Tätigkeit.
Die regelmäßige Teilnahme an zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen und an Qualitätszirkeln wird empfohlen.

Ein Arzt ohne suchtmedizinische Qualifikation darf bis zu 3 Patienten substituieren, wenn er dies mit einem Arzt mit Qualifikation als Konsiliarius abstimmt.

Die Behandlung Drogenabhängiger kommt im Studium und in der Facharztausbildung nicht vor. Auch Psychiater erwerben im Rahmen der Aus – und Weiterbildung nicht automatisch die geforderte Qualifikation. Nur wenige beteiligen sich an der Substitution.

Für den Krankenhausarzt bedeutet dies, dass er einen Arzt mit entsprechender Qualifikation konsultieren muss, wenn er einen Patienten behandelt, der substituiert wird, am besten den bisher substituierenden Kollegen. Sonst handelt er nicht gemäß der BtMVV. Er darf, außer in Notfällen, nicht die Dosis verändern, das Substitut absetzen oder umstellen.

Erschienen im „Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt“, November 2010

Hans-Georg Hoffmann, Fachambulanz-Kiel